Al Magnifico Rettore
dell’Università degli Studi di Udine
Via Palladio, 8
33100 Udine UD

	
	La/Il sottoscritta/o			
		(cognome e nome)		
	nata/o il		a					
		(gg mm aaaa)	(località)		(prov)		
	indirizzo mail		tel/cell			
						
	in qualità di			
	(docente – ricercatore – personale T/A dell’Ateneo)		

Compilare anche questo riquadro nel caso in cui la domanda fosse formulata da utenti esterni	
in qualità di legale rappresentante di	
	☐	☐	☐	☐			
	Ente	Associazione	Azienda	Altro			

	(ragione sociale)		
	con sede in						
		(via/piazza, n. civico)	CAP	(località)	(prov)		
	recapiti						
		(telefono)	(fax)	(e-mail)	(sito web)		
				
	(Codice Fiscale)	(Partiva IVA)		
richiede la prenotazione di
☐	sala Florio (palazzo Florio)	☐	sala Colonne (palazzo Florio)	☐	aula Magna (piazzale Kolbe)	
☐	sala Gusmani (palazzo Antonini)	☐	sala Pianoforte (palazzo Caiselli)			
☐	spazio/aula		dell’edificio		sito in via	

per la seguente iniziativa	☐	convegno/conferenza/seminario	☐	corso di formazione	☐	mostra	☐	altro	
titolo		
che si svolgerà
data	orario	persone attese	presenza di minori	
	dalle		alle		n.		☐	no	☐	sì	n.		
	dalle		alle		n.		☐	no	☐	sì	n.		
	dalle		alle		n.		☐	no	☐	sì	n.		
	dalle		alle		n.		☐	no	☐	sì	n.		
	dalle		alle		n.		☐	no	☐	sì	n.		
	dalle		alle		n.		☐	no	☐	sì	n.		
eventuale agenzia/segreteria organizzativa
	
	azienda			
		
	referente			
				
	Tel/cell		Indirizzo mail			

richiede inoltre i seguenti servizi (è possibile che i servizi richiesti siano a titolo oneroso – il preventivo spesa verrà comunicato alla ricezione della richiesta) 
allestimento locali con disponibilità, previa verifica, di
☐	tavoli per segreteria	Lunghezza cm 180 larghezza cm 80	n.		
☐	pannelli grigliati per esposizione	Larghezza cm 85 altezza cm 185	n.		
☐	tavoli per esposizione	Lunghezza cm 180 larghezza cm 80	n.		
☐	sedute per segreteria ed esposizione		n.		
☐	cavalieri portanome		n.		
☐	impianti audio/video se non presenti, supporto tecnico informatico e collegamento videoconferenza o streaming (a titolo oneroso e comunque previa verifica di fattibilità)	
☐	L’accesso a Internet, sia per mezzo di cablaggio che wi-fi, è consentito solamente per attività compatibili con il regolamento d’uso della rete GARR, tramite cui l’Ateneo accede a Internet. Per l’accesso wi-fi è necessario verificare la copertura nei locali in cui si svolgono gli eventi. E’ prevista la possibilità di estendere la copertura wi-fi (previa verifica di fattibilità) e fornire codici di accesso e supporto a titolo oneroso.
E’ possibile accedere senza formalità se si è dotati di credenziali EDUROAM”	
allestimento spazio per catering (verificare con ALOG Servizi le sedi in cui sia possibile)
data	orario	persone attese	servizio	
	dalle		alle		n.		☐	brindisi di benvenuto	
	dalle		alle		n.		☐	cena 	
	dalle		alle		n.		☐	coffee-break	
	dalle		alle				☐	buffet	
	dalle		alle				☐	coffee-break	
	dalle		alle		n.		☐	coffee-break	
	dalle		alle				☐	buffet	
	dalle		alle				☐	coffee-break	
	dalle		alle		n.		☐	coffee-break	
	dalle		alle				☐	buffet	
	dalle		alle				☐	coffee-break	
	dalle		alle		n.		☐	coffee-break	
	dalle		alle				☐	buffet	
	dalle		alle				☐	coffee-break	
	dalle		alle		n.		☐	coffee-break	
	dalle		alle				☐	buffet	
	dalle		alle				☐	coffee-break	
	dalle		alle		n.		☐	coffee-break	
	dalle		alle				☐	buffet	
	dalle		alle				☐	coffee-break	
eventuali riferimenti dell’azienda che fornisce il servizio catering
	
	azienda			
		
	referente			
				
	Tel/cell		Indirizzo mail			
						
Trasmette
eventuale materiale promozionale dell’iniziativa (anche bozza) e ogni informazione utile su di essa
dichiara
di aver preso visione del “Disciplinare per la concessione di spazi in uso temporaneo dell’Università degli Studi di Udine” e relativi allegati, e di accettarne i contenuti
si impegna
a rispettare tutte le disposizioni fornite per il corretto utilizzo degli spazi di cui al modulo prescrizioni di utilizzo locali per eventi (allegato B., integrazione B1. del disciplinare) e tutte le eventuali ulteriori indicazioni fornite dagli uffici dell’Ateneo, nonché a rispettare la normativa vigente;
a risarcire gli eventuali danni arrecati (artt. 7 e 8 del “Disciplinare per la concessione di spazi in uso temporaneo dell’Università degli Studi di Udine”)

Udine,    ………………………………………   Firma Responsabile attività………………………………………………………….
se richiesta formulata da esterni	☐	allega fotocopia di un valido documento di identità	
		(firma)	

RISERVATO AGLI UFFICI			
Udine, …… / …… / …………
Per l’iniziativa con titolo

	
	
gli uffici evidenziano:

	

	

	

	

Stimano i costi, come da dettaglio allegato, per un importo totale pari a	
€ 	

importo concessione. locale proposto da ALOG - SL con tariffa al	
☐	
35%	
☐	
100%	

corrispondente a	
€	
	
€	

valutazione ALOG - SEIM sugli allestimenti tecnici 	
☐	
possibili	
☐	
non possibili	

valutazione AINF sugli allestimenti informatici e A/V 	
☐	
possibili	
☐	
non possibili	

valutazione ALOG - SL sugli allestimenti per catering	
☐	
possibili	
☐	
non possibili	

Valutazione ALOG - SL sugli allestimenti per mostre ecc.	
☐	
possibili	
☐	
non possibili	

NON	si concede autorizzazione	☐	
	si concede autorizzazione per il servizio catering	☐	
	si concede autorizzazione per gli allestimenti per mostre ecc.	☐	
	
SI	concede autorizzazione come da tariffa proposta dagli uffici	☐	
	concede autorizzazione a titolo gratuito, eventuali spese di allestimento e di presidio a pagamento	☐	
	concede autorizzazione a totale titolo gratuito	☐	
Nel caso in cui non sia definita la modalità di autorizzazione (a pagamento o no) si considera l’autorizzazione sempre rilasciata a titolo oneroso secondo la proposta definita dagli uffici
Udine, …… / …… / …………		
	IL RETTORE